קדחת ים תיכונית פ.מ.פ.
Familial Mediterranean Fever (FMF)
הקדמה
פ.מ.פ. היא מחלה תורשתית המועברת על ידי גן הפ.מ.פ.. המחלה שכיחה בקבוצות אתניות מוגדרות כמו יהודים-ספרדים, ארמנים, תורכים, ערביי המזרח התיכון ודרוזים. במעקב אצלנו גם חולים רבים שמוצאם נחשב שנים רבות לא אופייני (גם אשכנזים).
למחלה היו שני ביטויים נפרדים, עצמאיים, ועם קיום הגן יתכן וקיימת צורה שלישית:
I. התקפי חום קצרים מלווים בדרך כלל בדלקת קרום המעיים, הריאה או הלב, דלקת מפרקים ו/או כתם אדום על הרגליים דמוי שושנה.
II. התפתחות מחלת כליה כרונית עקב שקיעה של חומר הנקרא עמילואיד (עמילואידוזיס) העלולה לגרום לאי ספיקת כליות סופנית.
III. קיום 2 מוטציות של הגן ללא סימני מחלה
עד לאחרונה, נקבעת האבחנה לפי ההסתמנות הקלינית בלבד, ולא הייתה לה תמיכה בבדיקה ספציפית. הגן הנושא את המחלה זוהה לאחרונה אך המנגנונים הגורמים להופעת ההתקפים ולהתהוות העמילואידוזיס עדיין לא הוגדרו .
מוצא
בארץ שכיחה המחלה בבני העדות היהודיות מצפון אפריקה: עד גילוי הגן, היו מתוך 4500 החולים הרשומים במכון הלר בתל השומר 72% (מרוקו, לוב, טוניס ואלג'יר). השאר: יוצאי עיראק, סוריה, לבנון , מצרים, ארצות הבלקן וגרוזיה, דרוזים וערבים וכ 2%- אשכנזים. המחלה אינה אופיינית ליוצאי תימן או פרס. בין החולים ילידי הארץ מופיעים יותר ויותר מקרים שהרקע האתני שלהם מעורב ואינו אופייני.
עם גילוי הגן עלה מספר החולים שהתגלו בקרב יוצאי מזרח אירופה:
שני ההורים יוצאי צפון אפריקה 30.6%
שני ההורים יוצאי המזרח התיכון 17.7%
שני ההורים יוצאי אשכנז 4.2%
מעורבים (צפון אפריקה + מזרח תיכון) 29.6%
מעורבים (מזרח תיכון+ אשכנז) 10.6%
מעורבים (צפון אפריקה + אשכנז) 9.3%
(לפחות אחד ההורים יצאי אשכנז) 24.1%
המחלה מופיעה בדרך כלל בגיל צעיר מאד, אם כי ברוב המקרים היא מאובחנת רק לאחר כמה שנים. מתוך קבוצה של 350 ילדים חולי פ.מ.פ, אצל 81% ניתן לזהות הופעת ההתקפים לפני גיל 6. גם מחלת הכליות העמילואידוטית עלולה להופיע בגיל צעיר: 13%מהחולים שנפטרו ממחלת הכליות, היו מתחת לגיל 16, והצעיר שביניהם היה בן 5 במותו. בשנת 1973 נמצא שטיפול קבוע בקולכיצין, במינון של 2-1 מ"ג ליום, מונע את התקפי החם והכאבים במרבית החולים. במשך הזמן הסתבר שטיפול זה מונע את מחלת הכליות בכל חולי הפ.מ.פ. שהחלו את הטיפול טרם הופעת סמני הפגיעה הכליתית, ואף מאט או מעכב את התדרדרות התפקוד הכלייתי באלה שכבר נפגעו. במקרים מסוימים אף נצפתה נסיגה של מחלת כליה קיימת במידה והטיפול הוחל בשלבים מוקדמים. לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות שניתן ליחסן לתרופה במשך כל שנות המעקב (למעלה מ- 25 שנה!). במקרים מסוימים ניתן לתת כולכיצין לתקופה מוגבלת כניסיון אבחנתי טיפולי
מכאן, כשעולה חשד של פ.מ.פ., יש להתחיל בטפול מונע בכולכיצין באופן קבוע בכל גיל, ללא התחשבות באופי ההתקפים, עצמתם או תכיפותם גם במקרים בהם קיימת כבר מחלת כליה.
התקפי הפ.מ.פ.
כמה מאפיינים: ההתקפים הם חדים ומוגדרים, נמשכים בין 12-48 שעות (לעיתים עד 3-4 ימים), מלווים בחום - בדרך כלל מעל oC38 ויכול להגיע עד למעלה מ oC40. בבדיקות מעבדה יש סימני דלקת בספירת הדם, שקיעת הדם ופיברינוגן. אלו אינם ספציפיים להתקף פ.מ.פ. דווקא, אך בהופעתם המיידית ובנסיגתם המלאה תוך כמה שעות הם משלימים את התמונה הקלינית. לא ידוע מה הם הגורמים המעוררים הופעת ההתקפים, ואין שום מחזוריות בקצב הופעתם. עוצמת הסימפטומים כמו מידת החום והכאבים שונה מחולה לחולה ואף בין ההתקפים של אותו חולה עצמו . בין ההתקפים החולה חש ונראה בריא ללא שום ממצא קליני או מעבדתי המסגיר את מחלתו.
כל אחד מן ההתקפים יכול להיות הסימן הראשון של המחלה; במשך חייו יתנסה החולה ברוב סוגי ההתקפים, אך יתכן גם שסוג התקף מסוים יהיה הביטוי היחידי במשך כמה שנים.
התקף כאבי בטן:
זה הוא ההתקף השכיח (מופיע ב%-59 של החולים) והמזוהה עם המחלה. זוהי למעשה תמונה של דלקת הקרום המצפה את המעיים: החולה סובל, נוטה להתכופף בניסיון להקל על שרירי הבטן המתוחים, וחומו עולה במהירות תוך הרגשת קור או צמרמורת. הגירוי הביטני הוא מפושט ומתבטא ברגישות עצומה של דופן הבטן, קשיון השרירים ותנגודת של שרירי הבטן. התמונה היא של חסימת מעיים - עצירות, בחילה או הקאה, העדר קולות מעי ותמונה רנטגנית אופיינית. יש לזכור שלא תמיד התמונה מלאה, בהתאם לעוצמת ההתקף ולשלב בו מגיע החולה לבדיקה. החום יורד כעבור 6-12 שעות, אך הכאבים נמשכים אפילו עד יומיים שלושה לאחר מכן .
ההתקף המפרקי:
כ- 57% מהחולים סובלים התקפים של דלקת מפרק (בד"כ בודד) קצרים בעקר במפרקי הרגלים - קרסול, גב כף הרגל, ברך וירך, אך גם כתף והמפרקים של הלסת וחיבור עצם הבריח והכתף. המפרק המותקף כואב, תנועתו מוגבלת והוא נפוח, חם ואדום. במפרק הברך יכולה להתאסף כמות גדולה (עד 200 סמ"ק) של נוזל עשיר בחלבון ותאי דלקת. התקפי המפרקים השכיחים הם קצרים, אלה של הקרסוליים חולפים לפעמים לאחר מנוחת לילה, אך לא נדיר שימשכו שבוע, עשרה ימים ועד לחודש. השעות הראשונות של ההתקף מלוות בדרך כלל בעליית חום. התקפים אלה, למרות הכאב וההגבלה בתנועה שהם גורמים, אינם משאירים אחריהם פגיעה קבועה בתפקוד התקין של המפרק שנפגע. קיים קשר מובהק בין מאמץ, כמו עמידה, הליכה ממושכת, ריצה או טראומה - ולו גם קלה, ובין הופעת הדלקת במפרק שנפגע.
התקפי חום:
בעיקר בילדים, אך לא נדיר במבוגרים. יש עליות חום לכמה שעות, שלא תמיד זוכות לתשומת לב. ניתן לזהותן על ידי תאור הצמרמורת, וסימפטומים בלתי ספציפיים מלווים כמו כאב ראש, עייפות וכו'. בילדים קטנים קורה שהחום הגבוה מלווה בפרכוסים, אודם על העור דמוי שושנה: פריחה המופיעה על פני החלק התחתון של השוק, שטחה ארגמני, רגיש מאד וחם, הופעתה מלווה בחום והיא חולפת מעצמה תוך ימים ספורים.
דלקת אשכים:
אפיזודות חוזרות של דלקת האשך בילדים צעירים, שפורשו דלקת וירלית, טראומטית, או כתוצאה של סיבוב האשך, זוהו כהתקפי פ.מ.פ. לפי אופיים ההתקפי, ההתלקחות הדלקתית החדה ונסיגתה המיידית והמלאה והקשר שלהם בחלק מהמקרים להתקפי הבטן .
תופעות נלוות שאופיין ההתקפי אינו מובהק:
א. כאבים בכפות הרגלים, בעקבים או בסובכי הרגלים, מופיעים על פי רוב לאחר מאמץ כמו עמידה, הליכה או ריצה, וגורמים לחולים רבים לסבל ולהגבלה נכרת בפעילותם היומיומית, כאבים אלה אינם מלווים בדרך כלל בתופעות הדלקתיות האופייניות – התקפי בטן/חזה/מפרקים, מה שמקשה על הערכה אובייקטיבית של חומרתן ומשמעותן.
ב. כאבי שרירים, בדרך כלל בשרירי הגפיים, המופיעים בתגובה למגע קל או ניסיון להפעלתם, היא תופעה שאינה שכיחה אך קיימת בחולי פ.מ.פ. כאבים אלה יכולים להימשך שבועיים-שלושה ולעיתים, אך לא תמיד, הם מלווים חום גבוה. החולים מתקשים להניע את הגפה הכואבת או לדרוך עליה.
במקרים שבהם נערכו בדיקות מעבדה, הן לא תרמו להבהרת התמונה: בדיקות השריר היו תקינות והממצאים בביופסיות של שריר לא היו משמעותיים או ספציפיים. כאבי שרירים עזים נצפו בקשר לתסמונת הנוך-שנליין (פריחה עם דימומים תת עוריים נפיחות כואבת ברגליים ומקומות אחרים בגוף) השכיחה יותר בחולי פ.מ.פ. או במקרי דלקת כלי דם (וסקוליטיס) בחולי פ.מ.פ..
עוד על פמפ....
