העמילואידוזיס

 

העמילואידוזיס (מחלת הכליה של פ.מ.פ.) היא תכונה עצמאית של גן הפ.מ.פ. ואינה תוצאה של ההתקפים.  אין קשר בין הופעת העמילואידוזיס בחולה מסוים ובין סוג התקפי ועוצמתם, תכיפותם או משך הזמן שהוא סובל מהם. יש חולים בהם היא באה לידי ביטוי לפני הופעת התקפי החום. התופעות הקליניות של העמילואידוזיס עלולות להופיע בגיל צעיר: מתוך 470 חולי פ.מ.פ. שהיו במעקב במכון הלר בשנת החמישים והששים וסוכמו בשנת 1967, 90% מתו מעמילואידוזיס טרם הגיעם לגיל 40;  6  מהם נפטרו לפני גיל 10. אי ספיקת הכליות על רקע העמילואידוזיס הייתה הסיבה שלא היו חולי פ.מ.פ. בקבוצות הגיל מעל גיל 50 לפני הטיפול בכולכיצין. עם הגילוי שכולכיצין מונע מחלת הכליה בפמפ (בשנת 1972), התופעה כמעט ונעלמה,ושכיחות המקרים ירדה במהירות החל משנות השמונים.  כרגע במעקב למעלה מ- 850 ילדים עם פמפ, ורק אחד פיתח אי ספיקת כליות אחרי שלא נטל כולכיצין במשך 10 שנים מאז שאובחן ונדרש לטיפול.

 

 

העמילואידוזיס (מחלת הכליה של פ.מ.פ.) היא תכונה עצמאית של גן הפ.מ.פ. ואינה תוצאה של ההתקפים.  אין קשר בין הופעת העמילואידוזיס בחולה מסוים ובין סוג התקפי ועוצמתם, תכיפותם או משך הזמן שהוא סובל מהם. יש חולים בהם היא באה לידי ביטוי לפני הופעת התקפי החום. התופעות הקליניות של העמילואידוזיס עלולות להופיע בגיל צעיר: מתוך 470 חולי פ.מ.פ. שהיו במעקב במכון הלר בשנת החמישים והששים וסוכמו בשנת 1967, 90% מתו מעמילואידוזיס טרם הגיעם לגיל 40;  6  מהם נפטרו לפני גיל 10. אי ספיקת הכליות על רקע העמילואידוזיס הייתה הסיבה שלא היו חולי פ.מ.פ. בקבוצות הגיל מעל גיל 50 לפני הטיפול בכולכיצין. עם הגילוי שכולכיצין מונע מחלת הכליה בפמפ (בשנת 1972), התופעה כמעט ונעלמה,ושכיחות המקרים ירדה במהירות החל משנות השמונים.  כרגע במעקב למעלה מ- 850 ילדים עם פמפ, ורק אחד פיתח אי ספיקת כליות אחרי שלא נטל כולכיצין במשך 10 שנים מאז שאובחן ונדרש לטיפול.

 

 

 

 

 

עמילואיד בפ.מ.פ. בנוי מחלבון AA, ומקורו בחלבון ה-(Serum AA (SAA , הקיים בדם בכמויות מזעריות, וריכוזו עולה עשרות או מאות מונים בתגובה למצבים דלקתיים שונים. ביטויה הקליני של העמילואידוזיס הוא במחלת כליה אופיינית, המתחילה בהפרשת חלבון בשתן, המתגברת בהדרגה במשך שנים עד לאי ספיקת כליות סופנית. בניגוד למה שסוברים מרבית החולים, אינה מתבטאת בכאב בכליה או תחושה כל שהיא, והביטוי הראשון הן בצקות עקב צבירת נוזלים בגוף. למעשה, הופעת חלבון בשתן בחולה פ.מ.פ., (בתנאי כמובן שאין עדות למחלת כליה אחרת), היא סימן בטוח לקיום עמילואידוזיס כלייתית ללא צורך בהוכחה בביופסיה.

 

האבחנה

 

  במשך שנים רבות נעשתה האבחנה על סמך צרוף של הסיפור האופייני של התקפים חוזרים,  מוצא, סיפור משפחתי ונתונים קליניים בלבד.  לא היה מבחן ספציפי לאישורה או לשלילתה. בירורים אבחנתיים ארוכים והיסוסים ממושכים בקשר לתחילת טיפול, גרמו לאיחור באבחנה: הופעת חלבון בשתן כעדות לפגיעה כליתית על ידי עמילואידוזיס העמידו את הרופא ואת החולה בשלב מאוחר מדי בפני העובדה שאומנם מדובר בפ.מ.פ., יש לזהות לכן את העדויות להסתמנות הקלינית האופיינית בהקדם ומבחינה זו אבחנה של פ.מ.פ. הייתה ביטוי למיומנותו של הרופא כקלינאי. הרמזים הראשונים הופיעו בחקירה מכוונת: אופיין ההתקפי של התופעות, הגיל הצעיר של הופעתן והבריאות השלמה ביניהן. אבחנות שונות מן העבר יכולות לרמז על פרושים מוטעים שניתנו להתקפים: קדחת שגרונית אצל ילדים עם דלקת מפרקים נודדת ממפרק למפרק, חום ושקיעת דם מוחשת; "דלקת מפרקים של גיל הילדות" אצל ילדים עם התקף מפרק כרוני; "רגליים שטוחות" (פלטפוס) אצל הסובלים מכאבי רגליים, ומגוון האבחנות הקשור בעליית חם, בעיקר בילדים, החל מפרכוסים בתינוקות עקב החום הגבוה, ובהמשך נקשרים התקפי החום בצימוח שינים, דלקות אוזניים או שקדים הזוכים לטיפולים אנטיביוטיים קבועים ועוד.

 

 

המבוגרים אינם מודדים חום ורק בשאלות מכוונות מוסרים לפעמים על צמרמורת או כאבי ראש שבדיעבד מסתברים כהתקפי חום. כריתת תוספתן שלא היה מודלק אף היא מרמזת על ההסתברות שנמצאו סמני גירוי קרום המעי, חום וספירת דם גבוהה; נשים זוכות לאבחנות של זיהומים חוזרים בדרכי השתן או דלקות אגן.

 

התקף חייב לכלול סמנים אופייניים ורצוי לא לקבע סופית את האבחנה אלא לאחר בדיקת החולה בעת התקף חריף. בבדיקה זו יש לזהות סמני מחלה אופייניים, בהתאם לסוג ההתקף - כמו גירוי בטני, נשימה אופיינית לגירוי קרום המעי או נפיחות, חום ואודם מקומיים של המפרק הכואב. כמו כן יש לחפש עדות אובייקטיבית לדלקתי כמו חום (מדידה רקטלית בפי הטבעת עדיפה) , ספירה גבוה של תאי  דם לבנים, שקיעת דם מוחשת ועליית בפיברינוגן, שהן בדיקות זמינות של מצבי דלקת ולאו דווקא ספציפיות לפ.מ.פ..  הבדיקה היותר ספציפית לפמפ בעת התקף היא CRP  שעולה לערכים מאוד גבוהים, יותר גבוהים מכל מחלה אחרת.  CRP  נמצא   גבוה גם במצבים ששקיעת הדם או הפיברינוגן תקינים.  במהלך השנים נתקלנו בנטייה, הן של החולים והן של הרופאים לייחס לפיברינוגן ערך אבחנתי בפמפ והיו אף שקראו לו "הבדיקה לפמפ".  זו טעות ואין ליחס לפיברינוגן יותר מאשר עדות לדלקת חדה בגוף.

 

 

 

 

 

 

 

 

הרקע המשפחתי חשוב אך אינו קובע: כמובן שיהיו פחות היסוסים בקביעת האבחנה אצל חולה שאחד או שניים מאחיו כבר מאובחנים. קרובי משפחה אחרים חולים או רקע אתני מתאים אף הם יתרמו לאבחנה. אולם לא נדיר למצוא חולים שהם יחידים במשפחתם או שמוצאם האתני אינו קלסי: הסתמנות קלינית אופיינית חייבת לעורר את החשד ואת המעקב המכוון גם אצלם.

באשר לניסיון טיפולי בכולכיצין לשם אישור האבחנה או שלילתה, יש לזכור כמה כללים: רצוי לקבל נתונים מדויקים ככל האפשר על תכיפות ההתקפים טרם הטיפול, כמו למשל על ידי רישום חום במשך כמה חודשים, כדי שיהיו נתונים להשוואה עם תוצאות הטיפול; חשוב לוודא שהתרופה אכן נלקחה בצורה רציפה וסדירה ללא הפסקות; יש לזכור שאם החולה לא הגיב למנה התחלתית של 1 מ"ג, יתכן שהוא זקוק למנה יומית גדולה יותר למנוע התקפים. ולבסוף אין לשכוח שלא כל החולים מגיבים לטיפול והעדר תגובה אינו שולל את האבחנה.