קדחת ים תיכונית - הטיפול 

 

 

הטיפול        

 

 

בשנת 1972- הציע ד"ר גולדפינגר, רופא מבוסטון, את הטיפול בכולכיצין, שהוכיח את יעילותו בהפחתה ניכרת של התקפי החום והדלקת ובמניעת התפתחות העמילואידוזיס.

 

הכולכיצין הופק מפרח  הסתוונית

 

טיפול קבוע בכולכיצין, במינונים של 1-2 מ"ג ליום, הוא הטיפול היחידי היעיל המונע כיום, לחולי פ.מ.פ. עד עתה הצטבר בארץ ובעולם ניסיון של 27 שנות טיפול רצוף בו. אין בידינו כיום שיטה לקביעת רמת הכולכיצין בדם, ועל כן לא ניתן לקבוע באופן מדויק את המינון הדרוש לתגובה אופטימלית, אלא בניסיון טיפולי: המינון ההתחלתי הוא 1 מ"ג בכל החולים ללא התחשבות בגיל או במשקל הגוף. במידה ובמינון זה לא ניתן להשיג שליטה טובה על ההתקפים, ניתן לעלות ל  1.5 ול - 2 מ"ג ליום  (3 עד 4 טבליות ליום).

לא ראינו שיפור התגובה במינונים גבוהים מאלה ועל כן אנו נמנעים מלהמליץ עליהם. כ – 60% מהמטופלים נהנים מהעדר מוחלט של התקפים. התקפים בודדים יתכנו גם אצלם אם בגלל הפרת סדר הנטילה היומיומית או מסיבות אחרות, אצל 35% מהחולים ניתן להשיג שליטה חלקית המוגדרת כהפחתה משמעותית בקצב התקפים, או נסיגה של סוג אחד של ההתקפים (בדרך כלל הבטניים, ללא השפעה על סוג  אחר שלהם: בדרך כלל המפרקיים). כ – 5% של החולים ממשיכים לסבול מהתקפים באותה תכיפות ממנה סבלו טרם הטיפול ואין בידינו אמצעי נוסף להקל על סבלם. הם ממשיכים בטיפול בכולכיצין באופן קבוע למניעת העמילואידוזיס .

 

 

במעקב של הילדים לפני תקופת הכולכיצין, ובהשוואה לחולים בני אותו מוצא ורקע משפחתי וסוציאלי, נמצאו בנתוני הגיוס המספרים המופיעים בטבלה למעלה.  מנתונים אלו עולה שחולי פמפ ללא טיפול לא גדלו יפה, לעומת בני דורם.  היה פער של 4 ס"מ בגובה בבנים ו - 3 ס"מ בבנות.  בדור שהילדים טופלו בכולכיצין - פער זה נסגר.  כל זה מעיד שההתקפים גרמו לעיכוב בגדילה של הילדים, ובזכות הכולכיצין תופעה זו נעלמה.

 

 

 

 

לפני שחולה מוגדר כבלתי מגיב לטיפול יש לוודא שהוא מקפיד לשמור על נטילה יומיומית קבועה: דילוג על מנה אחת של כולכיצין עלול לגרום להופעת התקף, שנוי אורח חייו של חולה כמו גיוסו לצבא או למילואים, או חוסר אספקה סדירה של התרופה יגרמו לשיבושים אלה. עומס יתר על מפרקי הגפיים התחתונות, עמידה ממושכת, הליכה, ריצה או אפילו במקרים מסוימים נעליים כבדות ולא נוחות, יגרמו בחולים מסוימים לכאבי רגליים קשים ואף להתלקחויות של מפרקי הקרסול וגב כף הרגל גם תחת טיפול. סיבות אפשריות נוספות לחוסר תגובה הן שלשול עקשני וקשר אפשרי שלו להפרעה בספיגה או, שעל מנת להימנע ממנו מנסה החולה להפחית את המינון היומי.  כמו בכל מחלה כרונית, מצבים נפשיים הקשורים במתח, בדיכאון ובירידת המוטיבציה מפחיתים את יכולת הריכוז, משבשים בכך את הנטילה הסדירה והקבועה של התרופה וגורמים למגוון סימפטומים שחלקם מפורשים כהתקף או כתופעת לוואי של הטיפול כמו כאבי שרירים, תופעות של מעי עצבני ועוד.

אצל אף חולה לא הופיעו סימני עמילואידוזיס כליתית כל עוד הוא נוטל כולכיצין באופן קבוע, כולל אותם חולים הממשיכים לסבול מהתקפים תכופים רבים למרות הטיפול. בעבר,  מתוך קבוצה של 54 חולי פ.מ.פ. שבמשך שנתיים ומעלה לא נטלו את הטיפול כפי שהומלץ, ב– 27% הופיעה פגיעה כליתית. חולי העמילואידוזיס כיום הם אלה שמחלת הכליות הופיעה אצלם טרם תחילת הטיפול או אצל אלה שלא נטלו אותו בצורה מסודרת. הסיבות לאחור באבחנה ובהתחלת הטיפול היו בדרך כלל חוסר ידע או העדר התייחסות מצד הגורמים המטפלים, התקפים קלים ונדירים שלא הבחינו בקשר ביניהם, או החשש להתחיל טיפול קבוע בכולכיצין .

 

כיום נמצאים בטיפול ומעקב אצלנו במרפאת פמפ לילדים בשיבא,  למעלה  מ 1200 ילדים מגיל 0  עד 18 הסובלים מפמפ. מתוכם, רק ילד  אחד בן 13 מקבל היום דיאליזה עקב אי ספיקת כליות. האבחנה נעשתה אצלו בגיל שנתיים, ולצערנו על אף כל ההסברים וההתרעות, לא נטל כולכיצין עד שפיתח אי ספיקת כליות סופנית.  פרט למקרה זה, אין אף מקרה נוסף.  במרכזים אחרים בעולם נמצאה שכיחות הפגיעה הכלייתית בין 5-30%  מהילדים.

הסתבר במרוצת השנים, שגם כאשר קיימת כבר הפרשת חלבון ועמילואידוזיס כליתית בעת האבחנה, ניתן לפעמים לצפות בנסיגתה תוך טיפול קבוע בכולכיצין במינון המקסימלי (2 מ"ג ליום) במשך תקופה ממושכת, באותם מקרים שהפגיעה הגיעה לממדים של אי ספיקת כליות, לא ניתן כבר להשיג נסיגה על ידי הטיפול. אך גם אם לא מושגת נסיגה של תופעות המחלה הכליתית, התמדה בנטילת כולכיצין במינונים מלאים תגרום ברוב המקרים להאטה משמעותית של התקדמות המחלה הכליתית, הרבה מעבר למצופה במהלך הטבעי של המחלה. המשך הטיפול בכולכיצין חיוני גם בחולי פ.מ.פ. שעברו השתלת כליה למניעת התפתחות העמילואידוזיס בשתל.

תופעות הלוואי של השימוש הקבוע בכולכיצין במינונים אלה הן מעטות והפיכות, התופעה השכיחה היא שלשול, החולף בדרך כלל עם חלוקת המינון לכמויות קטנות יותר או עם תוספת טיפול נגד שלשול או דיאטה מתאימה, או באופן ספונטאני עם הזמן. מקרי השלשול היותר עקשניים, הסתדרו רובם לאחר מניעת הריגוש נגד כולכיצין (על ידי מתן כמויות מזעריות של כולכיצין בתחילה ועליה איטית מאוד במינון הכולכיצין). אצל חולים אחדים הסובלים מאי ספיקת כליות מתקדמת, נצפו תופעות של חולשה וכאב שרירים או דלקת של העצב במינונים יומיים של כולכיצין העולים על 1 מ"ג. התופעות נסוגו עם הורדת המינון. באוכלוסיית החולים שלנו לא היה אף חולה שנאלץ להפסיק את נטילת התרופה בגלל תופעות לוואי .

לא נצפתה השפעה שלילית של התרופה על תהליכי גדילה והתפתחות בילדים, על הפריון בנשים או בגברים גם לאחר שנות טיפול רבות, או על הריונות. בשלב זה אנו ממליצים ומאפשרים - ביצוע בדיקת מי שפיר בכל הריון שאחד מהוריו מטופל בכולכיצין.

באשר לטיפול תמיכתי בעת התקפי החום: יעילותו של הטיפול בכולכיצין היא במניעה בלבד ואין לו שום השפעה על ההתקף עצמו, גם לא במינונים עולים; אלה יוסיפו רק שלשול, בחילה או הקאה לסבלו של החולה. בהתקפים הבטניים והתקפי החזה יש להוריד את החום ולהפחית את הכאב על ידי תרופות משככות כאבים, צינון ומנוחה. אין לתת נרקוטיקה בשום פנים ואופן: אופיים החוזר של ההתקפים עלול לגרום להתרגלות ולצריכת יתר ולהסוות מקרים של התפתחות מצב חריף המצריך התערבות ניתוחית ושאינה התקף. יש לזכור שההתקף חולף מעצמו תוך 24-48 שעות. אם תוך פרק

 

זמן זה לא מתחילה להסתמן נסיגה של החום וסמני הגירוי הבטני יש לחשוד בקיום סיבות אחרות לבטן חריפה. התקפי המפרקים נרגעים קודם כל על ידי מנוחה של הפרק הכואב ותוספת תכשירים נוגדי דלקת. רק במקרים מתמשכים של דלקת מפרק יש מקום לשקול העלאת מינון הכולכיצין כדי שההתקף לא יהפוך לכרוני .

 

 

 

 

סיכום

 הטיפול בכולכיצין שינה באופן משמעותי את תוחלת ואיכות החיים של החולים בה על ידי מניעת רב התקפיהם. הטיפול הוא יעיל ונטול תופעות לוואי משמעותיות. החוליה החלשה נותרה עדיין האבחנה: עד כה לא ניתן לזהות את כל נושאי הגן, או לאתר את אלה החולים עם שתי מוטאציות שאין להם התקפים ועל כן לא טופלו, והם מועדים לפתח עמילואידוזיס. יש קושי בקביעת האבחנה אצל ילדים רכים, בחולים שהתקפיהם נדירים ומתונים, במקרים שסיפור המחלה לקוי בגלל ניסיונות הדחקה של החולה או משפחתו או חוסר שיתוף פעולה ובמקרים בהם הרקע המשפחתי או המוצא האתני אינם תומכים באבחנה.  הבדיקה הגנטית תעזור במרבית המקרים אך עדיין משאירה אחוז גדול של מקרים ללא אבחנה חד משמעית היות ועדיין לא אותרו כל המוטאציות הגורמות למחלה.  במקרים שנמצאו שתי מוטאציות האבחנה היא חד משמעית ואין עליה עוררין.

 

מקרים אלה מחייבים מעקב צמוד וניסיונות חוזרים להשיג נתונים אובייקטיביים בזמן התקף וחתירה להערכה נכונה של ניסיונות טיפוליים בכולכיצין. הצלחתם של אלו תלויה במידה רבה בשיתוף פעולה מצד החולה והבנתו את הבעייתיות שבקביעת האבחנה וחשיבותה לצורך התחלת טיפול מונע. גם השגת היענות  טובה מצד החולה והתמדה בטיפול תלויה בהדרכה נכונה והסבר על מטרות הטיפול, תופעות הלוואי המידיות הקלות שהוא עלול לגרום להן, והסרת החששות לגבי השפעה שלילית אפשרית על תפקוד כל שהוא בעתיד. משימותיו של הרופא הן קודם כל זיהוי מוקדם ככל האפשר של תלונותיו של החולה כהתקפי פ.מ.פ, והתחלת טיפול מונע בהקדם. בהמשך עליו לעודד היענות ולוודא נטילה סדירה של התרופה במינונים נכונים. הטיפול הנכון בכולכיצין ימנע מחולים אלה לא רק סבל פיזי ונפשי מיותרים, אלא בעיקר את העמילואידוזיס הצפויה להם במאוחר או במוקדם.