איך מאבחנים לופוס 

 

1. פריחה אדמדמה על הלחיים וגשר האף המזכירה צורת פרפר: בניגוד  לפריחה אלרגית או אחרת,  לא מופיעה  בקפל  בשיפולי האף. 

2. פרפרון - הפריחה האופיינית בצורת פרפר על הפנים

3. כתמים אדומים בולטים עם קשקשת המשאירים צלקות "דיסקואיד לופוס"

4. פריחה המופיעה לאחר חשיפה לשמש

5. ווסקוליטיס של העור, דלקת כלי דם בעור

6. פצעים בפה או באף: לא כואבים בד”כ.

7. דלקת מפרקים- מאוד כואבת,  מופיעה  במפרקים  הקטנים  של  אצבעות הידיים,  ובמפרקים הגדולים  - ברכיים       קרסוליים  מרפקים  וכתפיים.   דלקת המפרקים יכולה להופיע  ולהעלם במהירות תוך יום, בניגוד לדלקת מפרקים של גיל הילדות: נשארת כל יום לאורך  מספר  שבועות.    המאפיין את דלקת המפרקים בלופוס הוא שלמעט  צורה מיוחדת  ונדירה,  אינה משאירה כל נזק למפרק, ולא גורמת לנכות או עיוות של  המפרקים.

8. דלקת של קרומי הלב, דלקת של קרומי הריאה, או הריאה עצמה אבים עזים בבית החזה או הבטן  הנגרמים ע”י דלקת של הקרומים העוטפים  אותם. דלקת המעי-

9. כליות- דלקת הכליות היא אולי הממצא הבולט והידוע ביותר בחולי  לופוס.   אין מרגישים אותה, והדרך היחידה לאתרה היא בבדיקות  השתן  יכול להיות בצבע חום- אדמדם, או אם ריכוז החלבון המופרש גבוה-  להיות  קצפי באסלה.

10. מערכת העצבים המרכזית: מוח ועצבי הגוף- מחלת הלופוס יכולה לגרום לשינויים בהתנהגות, פסיכוזות,  דיכאון, דמנסיה, פרכוסים ושורה  ארוכה מאוד של שינויים אחרים.

11. מערכת הדם-  אנמיה, ירידה במספר הלויקוציטים 4000> , לימפוציטים  : 1500  וטסיות הדם  100,000.

12.  בדיקות דם מיוחדות- צורות שונות של נוגדנים “אוטו-אימוניים”המכוונים נגד הגוף- כדוגמה;   LE cells  anti DNA Antibodies VDRL  ANA / ANF 

13. ANA חיובי הוא קריטריון בפני עצמו.  (גרעיני התא "מוארים" על ידי ANA בבדיקה מיוחדת במעבדה)

 

 

יש לדעת ולהבין שקריטריונים אלו נוצרו כדי להביא לאחידות באבחנות בדיווחים של רופאים על לופוס, כאשר מדובר במחקר ופרסומים רפואיים לגבי המחלה  אבחון, שימוש  ויעילות של תרופות וכו'.    הם לא נועדו  לקבוע  אבחנה לפיכך כאשר לחולה 4 מתוך 11 הסימנים הללו, הוא מסווג לצורך המחקרי כחולה לופוס.   הניבוי שיש לו אכן לופוס בשלב זה הוא 15% בלבד.   כאשר יש 6  סימנים ויותר - הניבוי קופץ  ל- 96%.   מאידך, כאשר  לחולה עדיין רק  סימנים -  אין בכך לשלול אבחנה של לופוס : יש להמתין  להופעת  סימנים  נוספים. אנו מכירים מקרים בהם לא היו  “קריטריונים”  במשך מספר שנים ורק  אז  הופיעה  המחלה בכל עוצמתה.  קריטריונים אלו כאמור אינם כוללים  את כל התופעות,  תלונות וסימני המחלה.   קשה  להביא כאן את כל הצורות  בהן יכולה להתבטא  המחלה, אך ננסה לתאר את התופעות היותר שכיחות.

   

במהלך הביקורים במרפאה תתקלו בהרבה שמות ומושגים חדשים.   כדי לאפשר  לכם להיות שותפים ולהתמצא מעט במונחים הזרים לכם, הנה מילון קצר   לרשותכם;

 

 שקיעת דם

בדיקה המודדת את מהירות שקיעת כדוריות הדם האדומות בצינור עומד  מדד לא ספציפי לדלקת  בחולי לופוס מגיע גם עד 120 מ”מ בשעה ראשונה.   מציין פעילות של המחלה

 

קומבס Coomb's

מבחן הבודק נוגדנים נגד כדוריות דם אדומות

 

ANA/ANF

אנטי­נוקלאר פקטור נוגדנים נגד גרעין התא מאפיין של לופוס.    בד”כ לא נעלם  גם כשהמחלה לא פעילה. התשובות מתקבלות ב +/++/+++ או בכייל 1:80 עד 1:1200

 

אנטי DNA

נוגדנים נגד חומצות גרעין = אבחנתי ללופוס . במעבדתנו - חיובי כאשר > 14%

 

קומפֶלמנט

 

 C3 < 75: C4 < 14   הן בדיקות לא תקינות.

שרשרת של מרכיבים במערכת החיסונית, שאחד מפעיל את השני  כטור דומינו מתחיל במכלול החיסוני ונגמר בהרס תאים ויצירת  דלקת.   אנו בודקים בד”כ:    C3   ו-C4  שהם שני  מרכיבים  חשובים: ירידה מציינת פעילות של  המחלה  ושקיעה של  מכלולים  כלי הדם/

 

אימונוגלובולינים

בדיקת רמת נוגדנים כללית בגוף עולים מאוד בלופוס:     סוגים  עיקריים    IgG,  IgA,  IgM

 

אלבומין

חלבון חשוב בדם יורד במצב של דלקת כללית או כשבורח לשתן  בצורה ה­V  

 

פרוטאינוריה

איבוד חלבון בשתן כתוצאה מדלקת >100  מ”ג ביממה.

 

איסוף שתן

נועד לקבוע ריכוז חלבון בשתן יש לאסוף שתן , 24 שעות לאסוף את השתן הראשון בבוקר האיסוף, בהמשך יש לאסוף כל  שתן במשך  היום והלילה - כולל השתן הראשון שלמחרת.

 

 

גלילים

כאשר יש פגיעה בכליה מופיעים גלילים צורות מארוכות, הנראות  במיקרוסקופ,  המורכבות מחלבון ושברי תאים

 

המֻטָריֻה

כדוריות דם אדומות בשתן- עדות למחלת כליה

 

LE cells

צורות מיוחדות של תאי דם לבנים המופיעות בבדיקה מיוחדת  בחולי לופוס

 

אנטי   Sm אנטי RNP   אנטי  Ro/La

נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין המאפיינים לופוס

 

לופוס אנטי קואגולנט

נוגדנים נגד גורמי קרישה,  גורמים לאוטמים על ידי קרישת הדם פעולתם נגד תאי האנדותל המצפים כלי הדם

 

VDRL

בדיקת דם ישנה לאבחון עגבת.   חיובית בלופוס עקב נוגדנים נגד  קרומי התא: ללא מחלת עגבת ¡¡

 

אנטי-קרדיוליפין

נוגדנים נגד קרומי התא העלולים לגרום לתופעות של פצעים בעור, ירידה  בטסיות הדם, הפלות חוזרות בנשים, אוטמים ב אברים  שונים בגוף ועוד

 

 

מחלה הכליה   

מחלת הכליה היא השכיחה ואולי הבעייתית ביותר במחלה.   היא מופיעה בכ- 65% מהילדים.   בניגוד לפרסומים שונים, שכיחותה וחומרתה בילדים זהה לזו  שבמבוגרים.   המחלה לא תמיד מופיעה  בעת האבחנה של המחלה, וכוון שאינה  נותנת בדרך כלל סימנים קליניים:   שתן אדמדם- חום, ריבוי קצף, עליה בלחץ דם, יש לעקוב באופן רוטיני בבדיקות  שתן  חוזרות.   איתור וטיפול מוקדם הם בסיס ההצלחה בטיפול.   הנזק  לכליה מהדלקת המתפתחת בה עלול להיות קשה ובלתי הפיך, ובמקרים מסוימים להוביל למחלת  כליה כרונית,  לדיאליזה והשתלת כליה.

 

הטיפול במחלת הכליה תלוי ב”סוג” הדלקת המופיעה בכליה.  קיימות 5 צורות עיקריות בהן מופיעה הדלקת בכליות, והן מהותיות ביותר בנוגע לפרוגנוזה (גורל המחלה והילד)  וטיפול.  “סוג הדלקת" נקבע בביופסיה כליתית, ואין כל דרך אחרת לאבחנה.   אין אחידות בעולם לגבי הטיפול בלופוס בכלל ובמחלת הכליה בפרט,  ובמרכזים רפואיים שונים ניתן למצוא גישות ודעות שונות.   אולם הדומה רב על השונה והעקרונות  המנחים דומים מאוד.   המלצתנו היא לבצע ביופסית כליה ברגע שיש ממצאים,  בדם או השתן, המעידים על עירוב הכליות בחולה לופוס.      

 

Class I

 

 

סטרואידים במינון לא גבוה- מגיב מהר לטיפול

 

 

 

שנויים בתאי מזנגיום בכליה : תאים בעלי תפקיד  חיסוני בגלומרולוס (יחידת לסינון הדם:   לתוכה נכנס הדם וממנה יוצא השתן)

 

Class II Mesangeal nephritis

 

 

סטרואידים במינון לא גבוה

 

 

שינויים ניכרים  יותר המופיעים עד  50%  מהגלומרולים  שקיעה של מכלולים  חיסוניים ומשלים בתאי מזנגיום

 

 

Class III

 

 

(Focal segmental GN)

 

 

מחייב טיפול אגרסיבי בסטרואידים אימורן-ציטוקסן

 

 

הצורה הקשה עם מעורבות מרבית  הגלומרולים בכליה עם עדות  להרס  וצלקות ברקמת הכליה

 

 

 IV  Class

 

 

Diffuse proliferative Glomerulo-

 

 

Nephritis

 

 

 

יש לנסות טיפול ובמידה ולא מגיב להפסיק =  המחלה יכולה להישאר ללא שינוי לשנים רבות. 

 

התעבות הקרום המבדיל בין הדם למערכת השתן  בגלומרולוס.  מתאפיין בהפרשה רבה  של חלבון בשתן.  לא מתקדמת בד"כ. 

 

Class V Membranous GN

 

 

הטיפול לפני הצורה העיקרית

 

 

דלקת בחלק בכליה התומך במערכת  צינוריות  השתן הזעירות ומתאספות לצינור השתן העיקרי צורה המלווה את הצורות שלמעלה

 

Interstitial

 

GN

 

 

ביופסיה כליתית נעשית תחת שיקוף באולטרא-סאונד העוזר במיקום המדויק של הכליה.  מחט דקה מוחדרת במותן, ודרכה נעשית “שאיבה” של פרורים של  רקמת כליה.  

 

הביופסיה מעט כואבת, אך אין צורך בהרדמה.   אנו מאשפזים במחלקה כדי  לעקוב אחרי סיבוכים: נדירים, כמו שינויים בלחץ דם ודימום בשתן.  כאשר מגיעים  למחלת כליות כרונית המצריכה דיאליזה, מחלת הלופוס  בדרך  כלל נרגעת מעצמה ולא מצריכה כל טיפול נוסף.   השתלת כליות בדרך כלל  מצליחה, וגם אז המחלה לא  מתלקחת מחדש.

 

 

דיסקואיד 

היא פריחה נדירה בילדים  פפולות : כתמים מורמים על העור אדומים המכוסים בשכבה לבנה של עור מתקלף,  הגדלים ומתאחדים ליצור  משטח  רצוף  של אודם. בריפוי,  הנגעים עוברים  הצטלקות ומשאירים  סימן  על העור.  בכ­20% מהמקרים מופיעים פצעים - כיבים ברירית הפה והאף, הם נשארים זמן  ממושך ואינם כואבים.   שכיח יותר למצוא אותם על החיך - בתקרת הפה.  כיבים  אלה  נעלמים במהירות תחת טיפול  בסטרואידים.

 

פריחות מופיעות בצורות שונות במחלת לופוס.   הצורה הקלאסית היא  ה”פרפר",המופיעה על הלחיים וגשר האף.   לעיתים היא עדינה מאוד  ולא שמים לב כלל  לקיומה.  איננה  מלווה בקשקשת ומודגשת בחום, או לאחר חשיפה לשמש

 

נשירת  שיער

שיער על הכרית בבוקר  הוא העדות לנשירה.    הנשירה נפסקת  עם  הרגיעה.

 

בביופסית עור ניתן לראות בשיטות מיוחדות שקיעה של מכלולים חיסוניים : צמד נוגדן-חלבון  על הקרום המבדיל את העור מן הרקמה התת עורית  עדות לפעילות המערכת החיסונית בלופוס, התוקפת את העור. בחשיפה לשמש, הקרניים  האולטרא-סגוליות  (UV) ממיתות תאי עור.   חומרים מן התא המת נשפכים החוצה מקרום  התא ונחשפים לנוגדנים המיוחדים בלופוס,  ויוצרים מכלולים  חיסוניים כפי שתואר קודם. אלה שוקעים בעור ומעוררים דלקת מקומית  פריחה וסקוליטיס וכיבים.   המכלולים  נודדים הלאה, מגיעים לדם וכך  מסוגלים לגרום להתקף כללי של המחלה.

 

 

מערכת העיכול

כאבי בטן מופיעים בכ- 40% מילדים עם לופוס.   במקרים בודדים עלול להגיע עד כדי בטן “כרורגית”÷ בטן קשה ומאוד כואבת.   פה מופיעה דלקת של הקרום  המצפה את המעי.   במקרים הקשים יותר הסיבה היא דלקת של כלי הדם בדופן  המעי עם חשש ליצירת כיבים בדופן ואף להינקבות חור במעי.   בדרך כלל אין שלשול או הקאות,  ולעיתים יש דלקת של הכבד או הלבלב.   הכבד נמצא מוגדל  בילדים ב- 50% מהמקרים, אך מחלת כבד ממש, נדירה.   לעיתים אנו מוצאים  עדות  לדלקת של הכבד בבדיקות מעבדה, אך על פי רוב זו עדות לרגישות יתר של  הכבד לתרופות שאנו מטפלים בהן.

 

לעיתים נדירות מופיעה דלקת של  קרום המעי: פריטוניטיס חיידקית,   כתוצאה מטיפול ממושך בסטרואידים ותרופות המדכאות את המערכת החיסונית חום  גבוה פתאומי עם כאבי בטן עזים צריכים לעורר חשד כזה.  הטיפול אז מצריך  אשפוז ומתן אנטיביוטיקה לתוך הוריד.

 

ריאות   

במחלת הלופוס עלולה להופיע מחלת ריאות:  50-75 בצורות ואופנים שונים ומגוונים.   הדלקת יכולה להופיע בקרום הריאה  ואז לגרום לכאב עז המתגבר בנשימה עמוקה.   צורות אחרות יתבטאו בקוצר  נשימה בצקת ריאות- דלקת ברקמת הריאה, תסחיפים לריאה, דימומים וכו'.    במרבית המקרים : 80% עירוב ריאתי לא ייתן סימנים קליניים וניתן יהיה  להוכיחו  רק באמצעות צילומים או בדיקת תפקודי ריאות.

 

דלקת שרירים עלולה להופיע כחלק ממחלת הלופוס.   ברוב המקרים התלונה היא של כאבי שרירים בלבד- . 50%  עייפות חולשה והרגשה כללית רעה מופיעה  ב- 20% ורגישות מעל השרירים בכ- 10%.   התלונה היא בעיקר בשרירי הזרועות והירכיים.  אנא שימו לב מקבוצה זו חל איסור להשתמש בתרופה הנקראת איבופרופן:  ובשמות אחרים מוכרת כמוטרין, ארטופן, אדקס וכו' בחולים עם לופוס  שימוש  בתרופה בחולי לופוס גרם לדלקת קרום המוח .

 

חולשת שרירים עלולה להופיע כסיבוך נדיר של שימוש ממושך במינון גבוה של  סטרואידים, תופעה העלולה להטעות, ויש אז לרדת המינון הסטרואידים.

 

דלקת של הלב

בדרך כלל רק במקרים היותר קשים : 10-15%.   דלקת בקרום הלב יותר שכיחה: עד 80% ומתבטאת בכאבים בחזה  וקוצר נשימה במאמץ, עייפות וכו'.   גם כאן מוצאים עדות למחלה גם כאשר אין  כל תלונות  בצילומים, א. ק. ג.  ואקו-קרדיוגרם.   דלקת של שריר הלב נדירה  ועלולה לגרום לדופק מהיר ולא סדיר ואי ספיקת לב.   מעורבות של מסתמי הלב  נדירה אף יותר.

 

ניורופטיות

דלקת של עצבים פריפריים  הרגשת נימולים חסר תחושתי באזורים שונים בגוף, חולשות, שיתוקים חלקיים, הפרעות בראיה או בתנועת גלגלי העיניים וכו'.   תתכנה  צורות שונות של תנועות בלתי רצוניות, רעד, קשיון שרירים בדומה למחלת פרקינסון וכו'. יכולה להופיע בכל שלב של המחלה, גם לאחר שנים של מחלה.   המחלה יכולה  להופיע לראשונה עם פרכוסים בלבד ¡ פרכוסים כשלעצמם (20%)  אינם  מעידים על חומרת מחלה  או פרוגנוזה פחות טובה.

 

כאבי ראש

הם ממצא שכיח הוא  40%, שיש להבדילם ממעורבות ממש של המוח במחלה,  לבין “כאבי הראש של  לופוס": לא תמיד משימה קלה. תופעה מאוד חריגה ברפואה היא דיווחים על דלקת קרום המוח בחולי לופוס  שהופיעה לאחר שימוש בתרופה איבופרופן.   בעקבות דיווחים אילו

 

חל איסור חד משמעי להשתמש בתרופה זו בחולה לופוס. קיימות תופעות פסיכיאטריות בחולי לופוס:  ירידה בתפקוד קוגניטיבי, זיכרון,  שיפוט, התמצאות וכו' ועד לפסיכוזה בדרגות שונות.  דיכאון יכול להיות על רקע המחלה, אולם לעיתים קשה לקבוע שאינו תגובתי  תגובת הילדים  למחלה כרונית  בגיל ההתבגרות, בנוסף לשינויים החיצוניים הנגרמים מטיפול ממושך  בסטרואידים.  דלקת של כלי הדם במוח, נוגדני לופוס המכוונים נגד עצבים, התכווצות כלי דם קטנים במוח כדוגמת  תופעת רינו וכו'.

 

הטיפול הוא בעיקרו בסטרואידים.   כאשר המחלה קשה יותר יש צורך להוסיף  תרופות ציטוטוקסיות: נוגדות סרטן, או חומרים נוגדי קרישה.   הפרוגנוזה: בניגוד למבוגרים, טובה בהרבה בילדים ובדרך כלל ההתאוששות מהירה.  

 

עיניים

כל חלקי העין עלולים להיות מעורבים במחלת הלופוס  מעצב הראיה ועד לעפעף.   הממצאים הבולטים יותר הם בצקות ודימומים זעירים ברשתית העין, ויובש  בלחמיות העין עם הרגשה של  “לכלוך” וגירוי בעין.   בד”כ אין נזק לראיה. בירור של המחלה מצריך לעיתים לבצע ניקור מתני כדי לשאוב  נוזל עמוד שדרה  לבדיקות מיוחדות.   בנוסף­ CT,   MRI    ומיפוי מוח.   התופעות נובעות מסיבות שונות: דלקת של המוח, דימומים קטנים ברקמת המוח,

 

מתבגרים

יציבות הם  מאפיינים מוכרים של גיל זה.   על רקע זה, הופעה של מחלה כרונית היא חוויה  קשה במיוחד.   בנוסף, השנויים הנגרמים כתוצאה מטיפול ממושך במינונים  גבוהים של סטרואידים השמנה, פרצוף “ירח”, אקנה, צלקות בעור, מוסיפים  הרבה בעייתיות לטיפול בילדים.   אין ספק שמדובר במבצע לא קל להתמודד  ולעבור גיל זה ב”שלום”. שיא הופעת המחלה בילדים הוא במתבגרים.   גיל ההתבגרות הוא גיל קשה  במיוחד, ומתאפיין בשינויים קיצוניים המתחוללים בגוף ילדינו וגורמים להרבה  חרדות ומתחים.   התפרצויות כעס, חוסר סובלנות, דיכאון וחוסר

 

הריון

אמנם גיל ההריון לא שייך לקבוצת הגילים בחולים שאנו מטפלים במחלקתנו,  אך אין  ספק ששאלות  על ההריון מתעוררות בכם;  דיווחים סותרים ומשתנים קיימים בספרות הרפואית ה"פופולרית"   שבועוני נשים  וצהרונים  למיניהם/  למרות זאת, הדעה הרווחת היום היא שנשים עם לופוס יכולות להרות ללא כל  בעיות  ובמידת סיכון קרובה  לזו  של האוכלוסייה הכללית.  הסתייגות קיימת רק לגבי  נשים עם מחלת כליות כרונית. הבעיות מופיעות בעיקר סביב הלידה  עקב התנודות  הגדולות  ברמת ההורמונים בדם לפני ואחרי  הלידה. ההמלצה על כן לטפל במינון לא גבוה  בסטרואידים לקראת הלידה ואחריה.אין הם מפריעים להנקה;   במינון לא גבוה במיוחד.

 

עד כה לא דווח  על נזק לעוברים שנגרם על ידי טיפול בסטרואידים בזמן ההריון.  התינוקות עלולים  אמנם לצאת מעט לפני הזמן, גדולים ועגלגלים, ובמקרים  מסוימים  מופיעות הפרעות  במאזן הסוכר והאלקטרוליטים לאחר הלידה, אולם  אלה  חולפים במהירות  ואין כל קושי לטפל  בהם. 

 

אין כל מניעה משימוש בתרופות מקבוצת ה   ­ NSAID   למעט איבופרופן כאמור

 

לעיתים מופיעות הפלות חוזרות בנשים עם לופוס על רקע של לופוס אנטיקואגולנט

 

Anticoagulants) נוגדנים נגד גורמי קרישה הגורמים לטרומבוזות). קורה שזהו הביטוי הראשון של המחלה באישה.  הסיבה היא אוטמים קטנים של השלייה  (החלק ברחם המזין את העובר – אליו מתחבר חבל הטבור). עקב פעילות הנוגדנים המיוחדים כנגד התאים המצפים את  כלי הדם  מבפנים;  תאי אנדותל 

 

היות ומחלת הלופוס נגרמת על ידי נוגדנים התוקפים את הגוף, נוגדנים של אמא חולת לופוס חוצים את  השליה   ומגיעים לדם העובר:  (כל הנוגדנים בדם  העובר  הם של אמו)   עלולים לגרום למחלה בעובר .  זו חולפת עם  העלמות נוגדני האם  מדמו:  כ-  4-8 חודשים  לאחר הלידה. הביטי הקליני  אינו סוער כמחלת  האם,  ולעיתים  אף היא אינה יודעת למעשה  שהיא  חולה פריחה המופיעה  לאחר  חשיפה לאור היא הממצא השכיח  יותר. עתים יש  עדות לדלקת כבד ולעיתים  נדירות ביותר מופיעה מחלה באיברים  אחרים. הבעיה העיקרית היא  נטייה  מיוחדת של נוגדנים מסוימים של מחלת הלופוס  לתקוף את מערכת  ההולכה  בלב.מופיע דופק איטי ולא סדיר;   50 פעימות  בדקה המצריך  השתלת קוצב  לב- זמני, ובמקרים היותר קשים קבוע.בד”כ אסמפטומטי ; לא גורם  לתופעות קליניות.  בניגוד לשאר התופעות,  ההפרעות  בקצב הלב  לא  חולפות  לאחר מספר חודשים הן נגרמות מצלקת קבועה במערכת  ההולכה  כתוצאה  מדלקת במקום שאירעה ברחם,  ובעת  הלידה  כבר עברה  הצטלקות.